Sozialgesetzbuch V

Das Sozialgesetzbuch regelt seit 1989 im fünften Buch (SGB V) die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

In der GKV sind unter anderem pflichtversichert:

  • Arbeiter
  • Angestellte
  • zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind
  • Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld bzw. Arbeitslosengeld II beziehen
  • Landwirte
  • Künstler
  • Publizisten
  • Studenten

Ein Großteil der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland ist somit pflichtversichert. Für manche Personenkreise besteht alternativ die Möglichkeit, sich über eine private Krankenkasse (PKV) zu versichern.

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Behandlung, Früherkennung, Verhütung von Krankheiten
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Hierzu zählen die zahnmedizinische Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz.

Leistungen und weitere Ausgaben der Krankenkassen werden von Mitgliedern und Arbeitgebern solidarisch finanziert. Dazu entrichten beide Beiträge, deren Höhe sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden keine Beiträge erhoben.

Zahnersatz-Versorgung: Der VDZI vereinbart mit dem GKV-Spitzenverband ein Leistungs- und Abrechnungsverzeichnis. Für Patienten erbrachte Leistungen des Zahntechnikers werden damit nachvollziehbar. Darüber hinaus schließen der VDZI und die Innungen schließen mit den Krankenkassen Verträge über Höchstpreise ab.

§ 88 SGB V

Der VDZI vereinbart mit dem GKV-Spitzenverband  gemäß § 88 Abs. 1 SGB V ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (z.Zt. BEL II) und die Innungsverbände der Zahntechniker vereinbaren entsprechend § 88 Abs. 2 SGB V mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen die Vergütungen für das Verzeichnis.

Das nach § 88 Abs. 1 vereinbarte Verzeichnis dient zur Abrechnung aller zahntechnischen Leistungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die nach § 88 Abs. 2 SGB V vereinbarten Preise dienen seit dem 1.1.2005 nur noch der Abrechnung von kieferorthopädische Leistungen, Knirscherschienen etc. Die Abrechnung von Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgungen erfolgt nun aufgrund einer von den Innungsverbänden der Zahntechniker entsprechend § 55 Abs. 2 SGB V mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen vereinbarten Preisliste.

§ 57 SGB V

Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres für das Folgejahr, erstmalig bis zum 30. September 2004 für das Jahr 2005, die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2. Für die erstmalige Vereinbarung ermitteln die Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwert des Jahres 2004 für zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen gewichtet nach der Zahl der Versicherten.

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres, erstmalig bis zum 30. September 2004 für das Jahr 2005, die Höchstpreise für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2; sie dürfen dabei die nach den Sätzen 2 bis 5 für das jeweilige Kalenderjahr ermittelten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise um bis zu 5 vom Hundert unter- oder überschreiten. Hierzu ermitteln die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Zahntechniker-Innungen die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise des Jahres 2004 für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen gewichtet nach der Zahl der Versicherten.